关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
　 虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
　　在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
　　 医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
　 有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
　 其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。
辽宁省鞍山市人民政府


鞍山市施工企业资质管理规定

　（1995年12月8日　鞍山市人民政府令第四十五号）


第一章　总则

　　第一条　为加强全市施工企业资质管理，根据国家建设部《建筑业企业资质管理规定》、《工程总承包企业资质管理暂行规定》和省有关规定，结合我市实际，制定本规定。


　　第二条　凡在我市从事各种房屋建筑、装修装饰、土木工程、设备安装、管线敷设及建筑构件、商品混凝土生产等活动的建筑业企业，均适用本规定。


　　第三条　鞍山市建筑工程局是建筑业企业的行业管理部门，鞍山市施工企业管理处具体负责全市施工企业的资质管理工作。

第二章　资质审查管理





　　第四条　凡在我市承包和经营工程建设任务的全民、集体所有制企业，中外合资、合作、外商投资企业；联营、股份、私营企业，均需进行资质审查。


　　第五条　新开办施工企业以及施工企业资质等级、施工营业范围发生变化，必须经资质管理部门进行资质预审后，到有关部门办理登记领照手续，再到资质管理部门办理资质审批手续。


　　第六条　新开办施工企业资质等级一律为暂定等级，期限为两年，并且最高资质等级不超过三级。企业发生分立、成建制划出开办新企业的，按分立后重新组合的企业实际具备的资质条件分别予以审定资质等级。


　　第七条　企业申请资质等级应提交下列证明文件：
　　（一）企业资质等级申报表；
　　（二）企业法人代表和技术、经济负责人的技术职称证件及履历证明；
　　（三）企业本年度及上年统计资料；
　　（四）企业基本情况说明和有关文件、证明。其中新开办企业须提交企业上级主管部门批复意见；无上级主管部门企业以施工企业相应的专业协会为代理主管部门。


　　第八条　经资质审查合格的企业，取得《资质等级证书》，经有关部门办理核准手续后，方可从事工程建设活动。
　　一个企业只能办理一个资质证书（指正本）。如果企业具有多种专业工程施工的能力，可在向资质管理部门申请办理一个主要资质证书的同时，申请其它承包工程范围。


　　第九条　经审定的企业资质等级和营业范围，由资质审批部门发布公告。


　　第十条　任何单位和个人不得伪造、涂改、出租、出借、转让、出卖《资质等级证书》。企业遗失《资质等级证书》的，必须在报刊上声明作废后，方可申请补领。

第三章　资质变更管理





　　第十一条　施工企业在生产经营活动中，其资质条件（指企业人员素质、管理水平、资金数量、承包能力和建设业绩）发生变化，由施工企业资质管理部门重新审定其资质等级或施工营业范围，并进行公告。


　　第十二条　施工企业晋升上一个资质等级，必须在连续两年年检合格基础上，具备下列条件方可申报：
　　（一）企业具备上一个资质等级标准；
　　（二）经建设单位和施工企业申请，由市施工企业管理处批准，企业承建代表上一个资质等级的工程，其质量达到一次验收合格；
　　（三）企业完成两项以上本专业、本等级施工营业范围规定的上限工程，并验收合格；
　　（四）企业在组织结构调整中，合并、兼并其它企业后，其资质条件全部符合上一个等级标准；
　　（五）企业近两年无不合格工程，当年竣工工程的优良品率达到或超过行业平均水平（须由县级以上工程质量监督部门出具证明）；
　　（六）申请晋升上一等级资质的企业，必须提供县级以上人民政府或质量监督部门认证的如下证明文件：
　　1、申报晋升为一级资质的施工企业，必须完成两项以上省级或国家级优良工程，其中一项为框架结构或钢结构工程；
　　2、申报晋升二级资质施工的企业，必须完成一项以上框架结构或钢结构的省级优良工程；
　　3、申报晋升三级资质施工的企业，必须完成二项以上市级优良工程，其中一项为框架结构工程；
　　4、申报晋升四级资质施工的企业，必须完成一项县级以上优良工程；
　　（七）企业当年无人身伤亡事故及重大安全事故（须由县级以上安全管理部门提供证明）。


　　第十三条　暂定等级的企业，其暂定期满后，须提交转正申请及相应证明材料，经资质审批部门审查，符合转正条件的，核发正式资质等级证书。未达到转正条件的给予延长转正期限或降低资质等级处理。


　　第十四条　企业资质条件低于原定资质等级标准的，企业资质年检不合格的，或企业出现下列情况之一的，由资质审批部门给予降低资质等级处理：
　　（一）造成重大工程质量和安全事故的；
　　（二）销售或使用不合格的建筑构件、配件，非标准结构、设备的；
　　（三）企业工程技术人员或技术经济人员占企业年平均职工人数的比例低于标准规定数80％，经限期整改，逾期未达到要求的；
　　（四）企业固定资产原值不足标准80％或生产性固定资产低于标准规定原值额度60％，在下一年年检仍未达到要求的；
　　（五）企业施工员、预算员、质量员、安全员、材料员，持证上岗达不到标准要求和企业项目经理资质达不到要求，经限期整改，逾期仍未达到要求的；
　　（六）企业有其他违反资质管理规定行为的。


　　第十五条　企业申请增加承包工程范围或分支机构，须提供新增项目及分支机构的专业工程技术力量及代表工程等文件，经审定后，方可办理营业范围变更手续。已取得兼营项目的施工企业，达不到兼营项目相应的资质条件的，取消其兼营资格。


　　第十六条　企业改变名称、办公地址、生产场所、法人代表及技术、财务、经济负责人，改变经济性质、经营方式和隶属关系，应在企业主管部门或审批机关批准后三十日内，持有关批准文件或变动人员的任免文件和新任人员的资历情况，向资质等级审批部门申请办理变更登记。


　　第十七条　企业发生分立、合并、迁移，应在企业上级主管部门批准后三十日内，到资质审批部门重新核定资质等级，并办理变更登记。


　　第十八条　企业歇业、变更、破产或因其它原因终止营业，应向原资质审批部门办理注销登记，并缴回《资质等级证书》正副本，然后到有关部门办理其他手续。


　　第十九条　企业资质实行年度检查制度，由资质管理部门定期实行检查。年度检查结论分为合格、基本合格、不合格三种。对资审不合格的，责令限期采取改正措施；逾期仍达不到标准的，给予降低等级处理。
　　没有申请资质年度检查的企业，经资质管理部门提示后仍不申请，视为自动歇业，其资质证书无效。


　　第二十条　企业必须按审定的资质等级和营业范围从事经营活动，不经批准，不得越级承包工程。严禁无《资质等级证书》或超越营业范围从事经营活动。


　　第二十一条　施工企业必须依照《建设工程施工合同管理办法》等有关合同法规的规定签订建设施工合同，并严格履行。


　　第二十二条　三级以上企业承包的工程根据需要可以分包，其分包合同须经市施工企业管理处审批。严禁企业非法转包工程。


　　第二十三条　外埠及港、澳、台和外籍建筑施工企业进入鞍山地区施工的，经市施工企业管理处资质审定，取得施工许可证后，方可办理其它施工手续。


　　第二十四条　凡在申请资质等级或资质年度检查中，隐瞒真实情况，弄虚作假，不按规定办理资质等级注销手续的，除按国家有关规定处理外，分别给予警告、撤销申请资格、降低资质等级处理。


　　第二十五条　建设单位将工程发包给不具备相应资质条件或无《资质等级证书》的施工企业，由资质管理部门没收非法所得，责令其停止施工，并对双方分别处以二万元以下罚款。


　　第二十六条　企业违反本规定，擅自伪造、涂改、出租、出借、转让、出卖《资质等级证书》的，未在规定期限内办理资质变更手续的，由资质管理部门视情节分别给予警告、限期改正，扣留或吊销《资质等级证书》的处罚，并处以二万元以下罚款。


　　第二十七条　资质管理部门对违反本规定企业给予处罚后，可另提请企业主管部门对其主要负责人给予行政处分，情节严重构成犯罪的，提请司法机关依法追究其刑事责任。


　　第二十八条　资质管理部门的工作人员严重失职，侵害企业合法权益的，由其所在单位给予行政处分；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。


　　第二十九条　当事人对处罚决定不服的，可在接到处罚决定通知书之日起十五日内，向做出处罚决定机关的上一级行政机关或同级人民政府申请复议。当事人逾期不申请复议和向当地人民法院起诉，又不履行处罚决定的，由做出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第四章　附则




　　第三十条　本规定执行中的具体问题由市建筑工程局负责解释。


　　第三十一条　本规定自发布之日起施行。