婴幼儿腹泻防治方案
卫生部
婴幼儿腹泻防治方案
卫生部
前言
在全世界腹泻是婴幼儿死亡的主要原因之一。在我国由于儿童卫生营养状况逐年改善及广大医务人员对液体疗法的掌握，已使本病的病死率显著下降，但腹泻发病仍不少，尤其在某些条件较差地区，仍是造成小儿营养不良及死亡的重要病因。为此制订以下防治方案。
一、预 防
（一）提倡母乳喂养，适当地添加辅食。
（二）养成良好卫生习惯，如食前便后用肥皂洗手，奶瓶食具洗净煮沸后再使用，注意饮水卫生，不喝生水。生吃瓜果要洗净，采用防蝇罩，防止苍蝇、蟑螂叮爬食物。消灭苍蝇。
（三）严格执行食品卫生法，对集体儿童单位做好饮食卫生。炊事及保教人员要定期检查体格。凡患有痢疾、伤寒、病毒肝炎等传染病或有带菌时，要及时调离。
（四）做好腹泻病人的消毒隔离工作，防止疾病传播，护理儿童前及给小儿换尿布、处理吐泻物后，必须用肥皂仔细将手洗干净。腹泻病儿吐泻物可用以下方法之一进行消毒：
（1）1份吐泻物加2份20％漂白粉乳液或1／5份漂白粉干粉，搅拌均匀，静置2小时后倾倒。如没有漂白粉可用生石灰代替。
（2）1份吐泻物加半份1‰洗消净（即原液1毫升加水至50毫升）搅拌，静置10分钟后倾倒。
二、诊 断
（一）病因 绝大多数婴幼儿腹泻是由于肠道感染引起，除原已有固定名称者如细菌性痢疾、霍乱外，可诊断为肠炎。
有条件的单位要进行粪便常规、细菌培养及病毒学检查。病原明确，诊断时应注明病原，如轮状病毒肠炎或肠炎—轮状病等。无条件者可根据粪便外观、性状及流行季节估计最可能的病因如：
（1）在2岁以下小儿，秋冬季流行的腹泻、粪便蛋花汤样，无脓血，以轮状病毒肠炎可能性较大。（2）如发生在夏季，致病性大肠杆菌的可能性大一些。（3）病儿粪便含粘液、脓或脓血，应考虑痢疾，空肠弯曲菌或沙门氏菌鼠伤寒肠炎等。
（二）病期 急性：病程在2周内；迁延性：病程在2周至2个月；慢性：病程在2个月以上。
（三）分型 轻型：腹泻少于10次／日，每次粪便含水量不多，病儿无脱水或仅有轻度脱水。重型：腹泻多于10次／日或便次虽不多，但含水量很多，病儿伴中、重度脱水。
三、治 疗
（一）病因治疗 由于饮食不当所致腹泻或吐泻较重者可禁食8小时左右，以后由小量开始逐渐增加饮食，约3—5天恢复正常饮食。感染性腹泻应根据病原，选择适当药物，有痢疾可能时，应给抗菌药，如痢特灵（呋喃唑酮）每日8—10ｍｇ／ｋｇ，分3—4次，加ＴＭＰ每日5
—10ｍｇ／千克（公斤），分早晚2次口服，或用复方新诺明（ＳＭＺ ＣＯ）每日40—50ｍｇ／千克（公斤），分早晚2次口服，疗程5—7天，疗程过短易致复发或带菌。有致病性大肠杆菌肠炎可能性时，可用多粘菌素Ｅ，每日5—10万单位／千克（公斤），分3—4次口服
或庆大霉素每日1—2万单位／千克（公斤），分3—4次口服。疗程一般不超过7天，以防菌群失调引起肠炎。秋冬季流行性腹泻（轮状病毒肠炎）可不用抗生素。
（二）迁延性慢性腹泻治疗重点应针对病因及维持营养。
（三）中医中药对小儿腹泻有一定疗效，也适用于治疗迁延性及慢性腹泻。
（四）纠正脱水、电解质紊乱
（1）估计脱水程度 可参考下表
婴幼儿各种程度脱水的临床表现
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｜ 脱 水 程 度
临床表现｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 轻 ｜ 中 ｜ 重
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精神神志｜ 稍烦躁 ｜萎靡，烦躁｜神志欠清
前 囟｜ 稍凹陷 ｜ 凹陷 ｜深凹陷
眼 窝｜无或稍凹陷｜ 凹陷 ｜深凹陷
口腔粘膜｜ 稍干 ｜ 干燥 ｜明显干燥
皮肤弹性｜ 尚可 ｜ 差 ｜ 极差
四肢末梢｜ 暖 ｜ 凉 ｜厥冷、紫绀
脉 搏｜ 有力 ｜ 快而弱 ｜几扪不到
尿 量｜ 略减 ｜ 著减 ｜ 极少
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（2）补充累积损失，即纠正脱水 补多少液量要根据脱水程度，轻度脱水按30—50ｍｌ／千克（公斤）补给；中度按60—100ｍｌ／千克（公斤）；重度按100—120ｍｌ／千克（公斤）。
口服补液：可采用“口服补液盐”（ＯＲＳ），仅适用于轻、中度脱水。ＯＲＳ由氯化钠3．5克，碳酸氢钠2．5克，氯化钾1．5克及葡萄糖20克组成（也可以白糖，但用量应加倍），加水至1000ｍｌ（实际应用时可分成小包，如分成5包，每包冲水200ｍｌ），少量多
次喂服，累积损失量在4—6小时服完。在治疗过程中，可喂白水，并哺母乳或稀释牛奶。
重度脱水无条件静脉输液时，应转院治疗，转院过程中可喂服或鼻饲滴注部分ＯＲＳ液，以争取抢救时间。
静脉输液：口服补液失败或重度脱水，宜采用静脉输液，一般可采用4∶3∶2液（4份生理盐水，3份5～10％葡萄糖液，2份1．4％碳酸氢钠或Ｍ／6乳酸钠）或3∶2∶1液（3份5～10％葡萄糖，2份生理盐水，1份1．4％碳酸氢钠或Ｍ／6乳酸钠）。步骤原则上应
先浓后淡，输液速度应先快后慢，即开始半至一小时可给液20—30ｍｌ／千克（公斤），以后约为每小时8—10ｍｌ／千克（公斤），累积损失在8—10小时补完。应注意适当地补充钾盐，方法请参考有关书籍，决不可静脉推注钾盐。
（3）补充继续丢失和生理需要 脱水纠正后，为防止继续吐泻而再度引起脱水，可补充适当液体，原则上继续丢失多少补多少，大致为每日10—40ｍｌ／千克（公斤），可用ＯＲＳ液或2份ＯＲＳ液加白水1份补充。同时可按平时习惯哺母乳（或稀释牛奶，稀粥等）和饮白水，
以维持生理需要。
（五）注意各种维生素的补充如维生素Ｂ．Ｃ。慢性腹泻更应注意维生素Ａ的补充。
1986年5月25日
在我国刑事诉讼中，证人是指除当事人以外了解案件情况并向司法机关作证的诉讼参与人。证人是独立的、中立的诉讼主体。证人证言是指在刑事诉讼过程中，证人就自己所感知的与待证事实有关的情况向公安机关、检察机关、审判机关所作的陈述。证人证言对案件的审理判决具有很重要的作用和意义。长期以来，我国证人出庭作证率很低，证人作证证据在刑事诉讼中发挥的作用小，影响着刑事诉讼证据的认定。修改后的刑事诉讼法对刑事证人出庭作证作了一些规定，明确了证人出庭的权利和义务，保护和惩罚，但这些方面的规定仍然不够合理、完整，还需要进一步改进和完善。
一、我国《刑事诉讼法》关于证人作证制度的规定
2012年３月１４日第十一届全国人民代表大会第五次会议通过了刑事诉讼法修正案，对刑事证人强制出庭、刑事证人保护、刑事证人作证补偿等方面作出了规定，在立法上充实了我国的刑事证人作证制度。
（一）规定了证人强制出庭制度。
《刑事诉讼法》第一百八十七条规定：“公诉人、当事人或者辩护人、诉讼代理人对证人证言有异议，且该证人证言对案件定罪量刑有重大影响，人民法院认为证人有必要出庭作证的，证人应当出庭作证。”刑事诉讼法修正案在“两高三部”《关于办理死刑案件审查判断证据若干问题的规定》的基础上，进一步缩小了应当出庭作证的证人的范围。根据修正案的规定，公诉人、当事人或者辩护人、诉讼代理人对证人证言有异议，且该证人证言对案件定罪量刑有重大影响，人民法院认为证人有必要出庭作证的，证人应当出庭作证。可见，只有兼具上述三项条件，证人才有必要出庭作证。《刑事诉讼法》第一百八十八条规定：证人没有正当理由不出庭作证的，法院可以强制其到庭，但是被告人的配偶、父母、子女除外。该条第二款规定了没有正当理由拒绝作证或出庭后拒绝作证的惩罚措施。
（二）规定了证人免证权。
未修改前的《刑事诉讼法》第48条规定：凡是知道案件情况的人，都有作证的义务。《最高人民法院关于执行〈刑事诉讼法〉若干问题的解释》第一百四十一条规定了证人不出庭作证的例外情形：符合下列情形，经人民法院准许的，证人可以不出庭作证：（一）未成年人；（二）庭审期间身患严重疾病或者行动极为不便的：（三）其证言对案件的审判不起直接决定作用的；（四）有其他原因的。由此可见在《刑事诉讼法》尚未修改前，我国并没有关于证人免证权的明确规定。
修改后的《刑事诉讼法》第一百八十八条规定了证人的近亲属的免证权：被告人的配偶、父母、子女享有免于作证的特权。
（三）规定了证人保护制度。
《刑事诉讼法》第六十一条规定：“人民法院、人民检察院和公安机关应当保障证人及其近亲属的安全。对证人及其近亲属进行威胁、侮辱、殴打或者打击报复，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。”第六十二条规定了司法机构应采取的证人保护措施，同时赋予了证人或者其近亲属在面临人身安全危险的情况下，向人民法院、人民检察院、公安机关请求保护的权利。
（四）规定了证人补偿制度。
《刑事诉讼法》第六十三条规定：“证人因履行作证义务而支出的交通、住宿、就餐等费用，应当给予补助。证人作证的补助列入司法机关业务经费，由同级政府财政予以保障。有工作单位的证人作证，所在单位不得克扣或者变相克扣其工资、奖金及其他福利待遇。”这改变了我国长期以来的证人只有出庭作证义务没有经济补偿的状况，明确了证人在履行出庭作证义务的时候有获得经济补偿的权利。证人出庭作证，是其对国家应尽的义务，证人因此付出的费用、受到的经济或其他损失理应获得相应的补偿。
二、我国刑事证人出庭制度的缺陷
《刑事诉讼法》的修改将会极大地改善我国证人出庭难的现象，推动我国的庭审改革。但是从我国的立法经验和司法实践的结合上看，证人作证制度还有缺陷尚待进一步完善。
（一）在刑事证人资格上，我国确立了以证人是否明辨是非和正确表达为标准，但是这一规定过于原则，表述也不够准确。《最高人民法院关于执行,若干问题的解释》第一百四十一条对证人不出庭的情形进行了规定：证人应当出庭作证。符合下列情形，经人民法院准许的，证人可以不出庭作证：（一）未成年人；（二）庭审期间身患严重疾病或者行动极为不便的；（三）其证言对案件的审判不起直接决定作用的；（四）有其他原因的。但条文第二款第（三）、（四）项过于笼统、含混，使得该规定成为了空头条文。刑诉法修正案未对刑事证人作证资格作出新的规定。
（二）对不出庭作证的例外情形没有明确规定。《刑事诉讼法》第六十条仅是对刑事资格进行了限制。《最高人民法院关于执行〈刑事诉讼法〉若干问题的解释》第一百四十一条规定了四种不出庭的例外情形，但是不够全面，也比较原则、宽泛，起不到其应有的作用。这对于实施并规范证人出庭作证程序十分不利。
（三）证人免证权上，我国仅仅规定了被告的配偶、父母、子女享有拒绝作证的权利。在司法实践中，公务员、人大代表基于公职身份得知的国家秘密、医生基于职业性质得知的他人的秘密等，这类证人往往由于坚守国家秘密，坚持职业操守的原因不愿出庭作证，而法律并未规定这种情形下的免证权。
（四）在证人强制出庭作证上，我国规定的是由法院确定是否有必要强制证人出庭。此规定并未设置相应的程序，给予了法官较大的自由裁量权，这在司法实践中则要求司法工作人员自身具有较高的法律素养。有学者认为，这一规定证人强制出庭的条件都被“法院认为有必要出庭作证”化解，又恢复了证人可不出庭的现实。应该设置证人可不出庭的程序来限制法官的自由裁量权。
（五）我国在刑事证人保护上，保护力度不够。我国《刑事诉讼法》第六十一条和六十二条明确规定，刑事证人保护具体由公、检、法三机关负责，此外证人及其近亲属可以向上述三机关请求保护。上述规定没有区分公、检、法三机关的保护时限、证人保护过程中的职责分工和证人保护的具体保护措施，容易出现公、检、法机关互相推诿、扯皮的现象。同时，证人的财产安全如何保护，法律也缺乏明确具体的规定。而且我国刑事证人作证制度缺乏必要的监督制约机制，也没有规定对证人保护不利的责任追究制度。在司法实践中，容易使得证人的人身和财产权利得不到切实有效的保护。
（六）在证人出庭作证经济补偿上，我国明确了证人作证补偿的原则。没有绝对的权利，也没有绝对的义务，当法律要求公民尽义务而漠视其权利时，换来的只能是义务人对义务的漠视。在我国刑事诉讼法未修改前，证人只有出庭作证的义务而没有权利。证人出庭作证后经济损失得不到补偿，这使出庭作证的证人的权利没有得到保障。证人履行了义务，没有你得到相应的权利，又造成了一定的损失，客观上损害了证人出庭作证的积极性。修改后的《刑事诉讼法》规定，刑事证人出庭作证后有获得补偿的权利，这是刑事诉讼法立法上的进步。但是，我们应该看到，法律并未明确刑事证人经济补偿的标准和具体的实施办法。司法实践中，证人来自不同的地域、不同的行业、从事不同的职业，若不明确补偿标准，这一制度将无法得到很好的落实。
三、我国刑事证人出庭作证制度完善的建议
刑事证人出庭作证难长期以来一直困扰我国刑事诉讼庭审，随着《刑事诉讼法》在立法上的修改，刑事证人出庭难的状况将会得到不少改善。但是我们应该清醒地认识到，证人出庭作证难是由多方面的原因造成的，解决这一难题应该循序渐进，不能一蹴而就，因此，提高证人出庭率将是一项长期而复杂的系统工程。通过考察国外证人作证制度，立足我国的现实情况，笔者就改进和完善我国证人出庭作证制度提出以下构想：
（一）细化证人资格制度。
1、原则上规定每个人都有作证的资格，自然人只要具备必要的感知、记忆和表达的能力，就应该赋予其证人的资格，同时作例外的规定；2、 年龄、生理、精神上有缺陷的人也可以作为证人，其年龄、生理以及精神状况只是影响证言可采性的因素，因此不必将其排除在证人范围之外3、明确侦查人员以及其他特殊人群的作证资格。侦查人员对于通过侦查活动了解的案件事实，有资格以证人身份出庭作证，侦查人员不得拒绝作证。法院可以应控诉方或者辩护方的申请，或者依据职权主动通知侦查人员到法庭作证，并接受控辩双方的询问质证。
（二）证人出庭作证例外制度
证人出庭作证例外制度适用范围包括如下情形：（1）证人已经死亡，或经查找确实下落不明，或丧失了作证行为能力，或在国外难以通知和要求其在合理期限内赶回法庭作证的；（2）证人身患严重疾病或精神疾病无法出庭；（3）证人年老体弱、行动极为不便利；（4）未成年人；（5）由于路途遥远，交通极不便利或由于自然灾害、意外事件等不可抗力，证人确实不可能到庭的；（6）控辩双方同意将该证人的书面陈述作为证据的；（7）证人在先前审判程序中所作的证言笔录，且该笔录记载的争议点与当前审判程序的争议点一致的；（8）证人在法庭上的陈述与其先前陈述不一致的，其先前陈述可以用来质疑其在法庭上陈述的可信性；（9）其他确属特殊情况，且经审查核实后，由法官报请法院负责部门或者上级人民法院批准的，关键证人可以不出庭。